Declaración jurada de antecedentes médicos.
El suscripto declara bajo juramento que la información suministrada en esta planilla es auténtica y toma conocimiento que cualquier falsedad, omisión o inexactitud de la misma deliberada o no, invalidará el contrato, sin perjuicio del derecho de BASA Salud S.A. a resolver el mismo y a exigir la restitución del costo de las prestaciones otorgadas en infracción, como así también las acciones civiles y penales que pudieran corresponder.
La presente declaración será válida exclusivamente si es completada en su totalidad.
BASA Salud se reserva el derecho de evaluar por medio de su Auditoría Médica y requerir al solicitante toda la información que estime oportuna, incluyendo: a) el acceso a historias clínicas de cualquier integrante del grupo familiar y/o b) el contacto con los profesionales o entidades que hayan brindado asistencia a cualquier de las personas cuya afiliación se solicita. A tal efecto, el Solicitante autoriza expresamente a los Auditores Médicos a requerir esta información.
Sobre la base de esta declaración jurada, BASA Salud, se reserva el derecho de ajustar el valor de cuota mensual conforme las normativas que surgen de la ley 26.682 y normas complementarias.

Conformidad y compromiso
Acepto de buena fé las condiciones de contratación, servicios y responsabilidades que surgen de la la ley 26.682 y normas complementarias, que me ha sido informado con todo detalle, aceptándolo en su totalidad, sin reserva alguna. Asimismo, declaro que he sido informado de los incrementos que sufrirán las cuotas mensuales en función de la escala etárea que corresponda en cada caso, conforme lo establecido por la legislación vigente y aprobado por la Superintendencia de Servicios de Salud.
Dejo expresa conformidad que la presente solicitud digital y los datos consignados en la misma se confecciona de modo no presencial producto de las medidas de aislamiento social dispuesto por las Autoridades en función de la Pandemia Covid 19 y tienen plena validez para establecer las obligaciones recíprocas que surgen de la ley 26.682 y normas complementarias. Como ratificación de ello, se considerará perfeccionado el contrato correspondiente al realizar el pago correspondiente a la primer cuota.
La presente solicitud se entenderá aceptada una vez que reciba las credenciales que habiliten al uso de los servicios correspondientes al Plan elegido.